кандидат мед. наук, психотерапевт А.В.Ежов
Актуальность данной темы обусловлена тем, что несмотря на популяризацию психосоматической концепции, начиная от Луизы Хей и брошюр «Исцели себя сам», до более научных концепций самодиагностики и лечения, формальный аспект постановки диагноза остается за медицинскими работниками, в первую очередь психиатрами и другими специалистами службы психического здоровья.
Несмотря на такую внешне разнообразную, а порой противоречивую клиническую картину все диагнозы, связанные с психосоматикой объединяет общий признак — сочетание расстройств соматической и психической сферы и связанные с этим особенности медицинского обслуживания больных, которое предполагает тесное взаимодействие психиатров, психотерапевтов и врачей общего профиля, осуществляемое либо в медицинских учреждениях общего профиля, либо в специализированных психосоматических отделениях и клиниках.
Что же мешает специалистам диагностировать эти расстройства и оказывать помощь, направленную не на избавление от симптома (например долго и мучительно назначать слабительные пациенту с депрессией), а лечить причину, т.е. назначать патогенетическую терапию. Можно выделить следующие причины:
- Временные ограничения врача - боязнь врачей слишком большой траты времени на психологические проблемы. Вдумайтесь: по статистике Минздрава, в соответствии с типовыми нормами, участковый врач должен тратить на разговор с больным 5,5 минут, на заполнение анкеты 5,5 минут, а на сам осмотр уходит 3-4 минуты. По данным экспертов, в странах с высоким уровнем оказания медицинских услуг для общения с пациентов уходит 7-9 минут. Может ли за это время специалист качественно собрать анамнез, исследовать контекст возникновения симптомов, выработать гипотезу о возможной связи с психосоциальными стрессорами, выявить элементы вторичной выгоды, факторы поддерживающие болезнь и т.д.? Очень сложная задача, да и спешка редко связана с качеством диагностики.
- Временные ограничения пациента – если вы дочитали статью до этого абзаца, это уже хорошо. Средняя продолжительность просмотра статей и видео контента в интернете чуть больше минуты. Темп жизни растет, города увеличиваются, коммуникация становится все быстрее и легче. Тихая деревенская жизнь, где писем надо было ждать неделями и было время подумать, почувствовать, поощущать себя, свое тело похоже в прошлом. К этому пункту я бы хотел привести цитату 125 летней давности: «В большом городе несчастным людям жить хорошо, очень хорошо. В большом городе человек может прожить сто лет и не хватиться того, что он давно уже умер и згнил. Разбираться то ему с собой некогда, все дела, дела, дела, разные дела - служебные, домашние, культурные..." (Л.Н. Толстой "Крейцерова соната").Нет времени, нет переживаний, нет человека, нет проблем. Встроить в эту формулу визит к психотерапевту все сложней.
- Стигма – термин который обозначает социальные стереотипы, пренебрежение или недоверие, ко всему что связано с психическими расстройствами. Если в Европейских странах взять больничный в связи с депрессией не только не является позорным, а иногда и желанным (мой знакомый, русский эмигрант уже несколько лет получает хорошее пособие в одной маленькой, но очень развитой европейской стране в связи с длительной депрессией) диагностика и лечение депрессии, невротических расстройств на постсоветском пространстве стойко ассоциируется у пациентов с навешиванием ярлыка психически больного. Как следствие чувство стыда и вины пациента приводят к удерживанию пациентом потенциально важной информации и дополнительным трудностям в диагностике.
- Молчаливое соглашение между врачом и пациентом – вышеописанные пункты 1, 2 и 3 логично приводят нас именно к этому результату. Действительно, гораздо проще говорить о соматических симптомах, чем о психологических трудностях, анализировать системный смысл симптомов или просто организовывать дополнительную диагностическую консультацию у психотерапевта. К чему лишние волнения?
- Депрессия без депрессии - депрессия не всегда должна быть «нормальной», т.е. типичной, с соответствующими жалобами и переживаниями низкой самооценки, вины, апатии, заторможенности и т.д. Хотя указанные симптомы достаточно типичны они не всегда озвучиваются в качестве жалоб. Для некоторых пациентов более заметными и поддающимися вербализации являются жалобы сугубо соматического характера. Об этом я писал в одной из предыдущих статей.
- Ощущение собственной некомпетентности – у терапевтов и других соматических специалистов может присутствовать убеждение: «это дело психиатров». Вместе с тем, качество диагностики и лечения — это наше общее, профессиональное дело, в котором в том числе участвует и пациент, исполняющий активную роль субъекта терапии, а не пассивного объекта медицинских манипуляций.
- Одностороннее медицинское образование – биологический редукционизм в программе обучения студентов медицинских ВУЗов, все причины и механизмы заболеваний сводятся к биологическим факторам. Психосоциальные упоминаются вскользь или игнорируются вовсе. Такие темы как «Психология пациента», «Внутренняя картина болезни» чаще воспринимаются как проходные, отвлекающие от более важных, «настоящих врачебных тем». Помню, что когда я читал лекции по психиатрии врачам-интернам я посвятил 2 дня обсуждению теме личностных особенностей, семейных отношений, особенностей альянса с депрессивными пациентами в завершении, когда я спросил: «есть ли вопросы?», мой будущий коллега поднял руку и честно спросил: «это все интересно конечно, но ведь в итоге это все проблема низкого уровня серотонина в синаптической щели?». Занавес.На этом я завершаю эти размышления. Искренне желаю вам здоровья, друзья!
С уважением, Антон Ежов